دانلود پاورپوینت بررسی وضعیت سلامت و معاینه بالینی سیستم عصبی براساس باربارا بیتز برای پرستاران | نسخه جامع آموزشی 2025

سیستم عصبی: راهنمای جامع معاینه و ارزیابی

سیستم عصبی یکی از پیچیده‌ترین و حیاتی‌ترین سیستم‌های بدن انسان است که مسئولیت کنترل و هماهنگی تمامی فعالیت‌های بدن را بر عهده دارد. این سیستم شامل مغز، نخاع، اعصاب محیطی و اعصاب مغزی است که با یکدیگر در ارتباط‌اند و عملکردهای حیاتی از جمله حرکت، حس، تفکر، حافظه و کنترل اندام‌های داخلی را انجام می‌دهند.

معاینه سیستم عصبی فرآیندی جامع و دقیق است که نیازمند درک عمیق از ساختار و عملکرد این سیستم است. پرستاران و پزشکان باید با روش‌های مختلف ارزیابی آشنا باشند تا بتوانند وضعیت عصبی بیمار را به درستی تشخیص دهند. این معاینه شامل بررسی وضعیت ذهنی، سطح هوشیاری، عملکرد اعصاب مغزی، حس و حرکت، هماهنگی و رفلکس‌ها می‌شود.

در این سند، به بررسی جامع روش‌های معاینه سیستم عصبی، تکنیک‌های ارزیابی، ابزارهای مورد نیاز و نکات کلیدی در تشخیص اختلالات عصبی خواهیم پرداخت. هدف ما ارائه راهنمایی کامل برای انجام معاینه استاندارد و دقیق است.

وضعیت ذهنی و سطح هوشیاری: ارزیابی اولیه

وضعیت ذهنی و عاطفی

ارزیابی ظرفیت‌های ذهنی از طریق تعامل با بیمار و استفاده از پرسشنامه‌های استاندارد مانند پرسشنامه وضعیت ذهنی کاهن و گلدفارب (حداکثر نمره ۳۰) و ابزار فولستین و مک‌هیوگ. بیماران با نمره کمتر از ۲۰ نیازمند بررسی بیشتر هستند.

دلیریوم در سالمندان

اختلال ذهنی حاد با گیجی، اختلال جهت‌یابی و بی‌قراری که اغلب با دمانس اشتباه می‌شود. علل شامل مسمومیت دارویی، عفونت‌های شدید، اختلالات متابولیک و نارسایی قلبی است. این بیماری قابل برگشت بوده و نیازمند تشخیص سریع است.

رفتار و ظاهر

بررسی رفتارهای غیرکلامی، خلق، بهداشت، نظافت و انتخاب لباس اطلاعات مهمی درباره وضعیت ذهنی ارائه می‌دهد. بیمار باید تماس چشمی مناسب داشته و احساسات متناسب را بیان کند.

سطوح مختلف هوشیاری

سطح هوشیاری از بیداری کامل تا عدم پاسخ به محرک‌ها متغیر است. در حالت کاملاً هوشیار، بیمار به سؤالات خودبه‌خودی پاسخ می‌دهد. با کاهش هوشیاری، ممکن است تحریک‌پذیری کاهش یافته یا عدم تمایل به همکاری مشاهده شود. در حالت لتارژی، فرد بدحال بوده و اکثر مدت خواب است اما توانایی حرکات خودبه‌خودی را دارد.

در حالت خواب‌آلودگی (Obtunded)، بیمار بیشتر مدت خواب بوده و برای بیدار شدن نیاز به تحریکات شدید دارد. در شرایط رخوت یا نیمه‌کما، فرد اکثر زمان خواب است و فقط به تحریک دردناک پاسخ می‌دهد. در حالت کما، فرد به راحتی به محرک دردناک پاسخ نمی‌دهد و ممکن است رفلکس گگ وجود نداشته باشد که نشان‌دهنده کمای عمیق است.

باز کردن چشم

خودبه‌خودی (۴)، با صدا (۳)، با درد (۲)، بدون پاسخ (۱)

بهترین پاسخ کلامی

هوشیار و آگاه (۵)، گیج (۴)، کلمات بی‌ربط (۳)، صداهای ناهنجار (۲)، بدون پاسخ (۱)

بهترین پاسخ حرکتی

اطاعت کامل (۶)، نشان دادن محل درد (۵)، دور کردن از محرک (۴)، خم کردن غیرطبیعی (۳)، باز کردن غیرطبیعی (۲)، شل (۱)

مقیاس اغمای گلاسکو:ابزاری عینی برای ارزیابی هوشیاری بر اساس مقیاس عددی با حداکثر نمره ۱۵. نمره بیشتر نشان‌دهنده بهبود عملکرد عصبی است.

عملکرد ذهنی و اعصاب مغزی: ارزیابی تخصصی

بررسی عملکرد ذهنی

عملکرد ذهنی شامل حافظه (فوری، اخیر و گذشته)، دانش، تفکر انتزاعی، ارتباط و قضاوت است. برای بررسی حافظه فوری، از بیمار خواسته می‌شود مجموعه‌ای از اعداد را به ترتیب یا برعکس بیان کند. حافظه اخیر با پرسش درباره وقایع روز و حافظه دور با سؤال درباره تاریخ تولد یا حوادث مهم زندگی ارزیابی می‌شود.

تفکر انتزاعی نیازمند سطح بالای عملکرد ذهنی است. برای بررسی آن، از بیمار خواسته می‌شود ضرب‌المثل‌ها را تعبیر کند یا تشابهات و تفاوت‌ها را بیان نماید. قضاوت با ارزیابی توانایی تصمیم‌گیری منطقی سنجیده می‌شود، مانند پرسیدن از بیمار که بعد از ترخیص چگونه با محدودیت‌ها سازگار خواهد شد.

آفازی حسی (ورنیکه)

• گفتار سلیس اما بی‌معنی
• تلفظ خوب ولی محتوا مختل
• درک مطلب مختل
• نامیدن اشیاء مشکل
• نوشتن و خواندن غیرقابل درک

آفازی حرکتی (بروکا)

• گفتار آهسته با لغات کم
• کلمات معنی‌دار اما دستور زبان مختل
• درک مطلب نسبتاً خوب
• نامیدن نسبتاً خوب
• نوشتن مختل اما خواندن نسبتاً خوب

اعصاب مغزی: ۱۲ زوج حیاتی

مغز از چهار قسمت مخ، دیانسفال، ساقه مغز و مخچه تشکیل شده است. زوج‌های اعصاب مغزی دوم تا دوازدهم از دیانسفال و ساقه مغز خارج می‌شوند و زوج اول از نیم‌کره‌های مغزی. ناهنجاری‌های قابل مشاهده در عملکرد این اعصاب در یافتن محل ضایعه در سیستم عصبی کمک‌کننده هستند.

عصب اول (Olfactory)

حس بویایی - بررسی با بوهای غیرمحرک مانند قهوه و وانیل

عصب دوم (Optic)

حدت بینایی - استفاده از چارت اسنلن

اعصاب سوم، چهارم و ششم

حرکت چشم و واکنش مردمک

عصب پنجم (Trigeminal)

حس پوست صورت و حرکت فک

عصب هفتم (Facial)

حرکات صورت و حس مزه

عصب هشتم (Auditory)

شنوایی و تعادل

بررسی عملکرد اعصاب مغزی بخش حیاتی از معاینه عصبی است که می‌تواند محل دقیق ضایعات را مشخص کند و در تشخیص اختلالات عصبی کمک شایانی نماید.

عملکرد حسی، حرکتی و رفلکس‌ها: ارزیابی کامل

بررسی عملکرد حسی

راه‌های حسی سیستم اعصاب مرکزی حس‌های درد، حرارت، وضعیت، ارتعاش و لمس را منتقل می‌کنند. در تمام بررسی‌های حسی، بیمار باید چشمان خود را ببندد تا قادر به دیدن محل تحریک نباشد. محرک‌ها به صورت ناگهانی و غیرقابل پیش‌بینی به کار می‌روند و نواحی متقارن بدن مقایسه می‌شوند.

حس درد

با چوب زبان شکسته یا اپلیکاتور پنبه‌ای - تشخیص تیز یا مبهم

حس حرارت

با لوله‌های آزمایش حاوی آب سرد و گرم

لمس سطحی

با گلوله پنبه‌ای در نواحی با پوست نازک

ارتعاش

با دیاپازون روی مفاصل انتهایی

عملکرد حرکتی و هماهنگی

بررسی عملکرد حرکتی مشابه معاینات سیستم عضلانی-اسکلتی است. مخچه فعالیت عضلات را هماهنگ کرده و مسئول حفظ تعادل و کنترل وضعیت بدن است. برای بررسی هماهنگی اندام‌های فوقانی، از بیمار خواسته می‌شود دست خود را دراز کرده و با هر انگشت به نوبت بینی را لمس کند.

تست رومبرگ برای بررسی تعادل استفاده می‌شود. بیمار در حالت ایستاده با دست‌ها در کنار بدن و چشمان باز و بسته قرار می‌گیرد. تلوتلوخوردن یا نوسانات کم بدن طبیعی است. در آتاکسی ناشی از از دست دادن حس وضعیت، با بستن چشم‌ها تعادل از بین می‌رود (علامت رومبرگ مثبت).

بدون پاسخ

عدم واکنش رفلکسی

کمتر از طبیعی

انقباض جزئی عضله

طبیعی

انقباض قابل مشاهده و حرکت اندام

بیش از طبیعی

ممکن است نشانه بیماری باشد

بیش‌فعال

اغلب با اختلالات طناب نخاعی همراه

بررسی رفلکس‌ها

بررسی واکنش‌های بازتابی به پرستار امکان ارزیابی سلامت راه‌های حسی و حرکتی، قوس بازتاب و سگمان‌های طناب نخاعی را می‌دهد. دو نوع بازتاب طبیعی عبارتند از: رفلکس تاندون‌های عمیق (با کشش عضله و ضربه به تاندون) و رفلکس پوستی (با تحریک پوست). هنگام بررسی، بیمار باید شل باشد تا از حرکت ارادی عضلات جلوگیری شود.

رفلکس‌های تاندون عمقی

• Biceps - فلکسیون دست از آرنج
• Triceps - اکستانسیون قسمت پایین دست
• Patella - اکستانسیون قسمت پایین پا
• Achilles - فلکسیون پلانتار پا

رفلکس‌های پوستی

• Plantar - فلکسیون پلانتار انگشتان
• Gluteal - انقباض اسفنکتر آنال
• Abdominal - انقباض عضله صاف شکم
• Cremasteric - حرکت بیضه به بالا

نکات ایمنی

• مراقب افتادن سالمندان باشید
• در اختلالات حسی از صدمات جلوگیری کنید
• پوست نواحی با کاهش حس را بررسی کنید
• از فشار و صدمات حرارتی پیشگیری نمایید

نکته مهم:در سالمندان به طور طبیعی رفلکس‌ها کاهش می‌یابند و زمان عکس‌العمل آن‌ها کندتر است. در مددجویان الکلی، معتاد به کوکائین یا دچار مسمومیت مواد مخدر، رفلکس‌ها افزایش می‌یابند.

پس از تکمیل معاینه، پرستار یافته‌های طبیعی و غیرطبیعی را ثبت کرده و در صورت لزوم با پزشک مشورت می‌کند. آموزش به بیمار و خانواده درباره یافته‌ها و اقدامات بعدی ضروری است.